1月22日，中國保險行業(yè)協(xié)會在北京舉行健康保險高質(zhì)量發(fā)展工作座談會。與會業(yè)內(nèi)人士圍繞商業(yè)健康保險發(fā)展、深化商業(yè)保險與醫(yī)藥醫(yī)療領(lǐng)域交流合作等進行了研討。“十四五”期間，商業(yè)健康保險作為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，持續(xù)拓展保障邊界、提升服務(wù)溫度，更好服務(wù)民生需求。在“十五五”開局之年，保險業(yè)如何將高質(zhì)量發(fā)展的行業(yè)共識轉(zhuǎn)化為民生保障實效，健康保險如何更好融入大健康生態(tài)圈？記者就此采訪了業(yè)內(nèi)人士。
保障范圍擴大
在政策支持和市場需求的雙重驅(qū)動下，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴大，產(chǎn)品種類日益豐富，服務(wù)能力持續(xù)提升。來自保險業(yè)協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，近10年商業(yè)健康險年均復(fù)合增長率超過20%，在售醫(yī)療保險產(chǎn)品超過1.1萬個，成為人民群眾健康保障的堅實支撐。
【資料圖】
2025年9月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）提出，到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。
近些年，商業(yè)健康保險不斷拓展保障范圍，增強健康保障服務(wù)能力。10年前已將超過百萬元的CAR-T用藥納入責(zé)任清單，目前市場上大多數(shù)醫(yī)療險產(chǎn)品包含了新技術(shù)、新藥物、新器械的保障責(zé)任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價值技術(shù)。據(jù)初步測算，2025年商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)4年高速增長，年復(fù)合增長率達70%。
金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負責(zé)人表示，《指導(dǎo)意見》針對性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點堵點，明確健康保險未來方向和發(fā)展重點。加強健康保險公司在專業(yè)領(lǐng)域先行探索的政策支持力度，推進健康保險公司特色化、專業(yè)化經(jīng)營。促進健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，支持健康保險對創(chuàng)新藥械進行更為靈活、有效的支付，提升創(chuàng)新藥械的可支付性和可及性。
中國人壽集團旗下壽險公司產(chǎn)品部負責(zé)人郭睿認為，隨著人民群眾生活水平的持續(xù)提升，個人及家庭都開始更加關(guān)注健康，更加關(guān)注“保健康”，健康保險能夠發(fā)揮積極的補充保障作用。中國人壽觀察到群眾的健康保險需求從“有沒有”到保障“好不好”的變化趨勢,包括對健康保險的覆蓋人群、保障范圍，以及能提供怎樣的健康服務(wù)，都提出了更多樣的需求。目前，公司初步形成了包括普惠醫(yī)療、百萬醫(yī)療、中端醫(yī)療和高端醫(yī)療在內(nèi)的多層次醫(yī)療保險體系。同時，積極參與國家和地方長期護理保險試點工作，創(chuàng)新研發(fā)失能保險產(chǎn)品、對接護理服務(wù)的護理保險產(chǎn)品、一張保單可同時保障母嬰的疾病保險產(chǎn)品。
理賠效率提升
健康險的理賠具有高頻低損的特征。比如，單次意外險的理賠可能只有幾百元，即便是發(fā)生普通疾病的住院費用，一般單次花銷也在5萬元以下。能不能及時獲得理賠，理賠的金額是否達到預(yù)期，成為眾多消費者關(guān)心的焦點。
近日，眾安保險發(fā)布的“2025年理賠服務(wù)年報”顯示，2025年，眾安保險累計賠付金額達179億元，日均處理理賠案件約290萬件。記者在采訪中了解到，作為互聯(lián)網(wǎng)保險公司，眾安保險以科技為核心驅(qū)動力，推動理賠服務(wù)向智能化、精準化和人性化全面升級。2025年，眾安保險將人工智能技術(shù)深度融合于理賠全鏈路，實現(xiàn)服務(wù)效率與用戶體驗質(zhì)的飛躍。在健康險領(lǐng)域，AI已經(jīng)全面融入理賠全流程。借助智能助手引導(dǎo)，超過90%的健康險用戶可實現(xiàn)理賠材料“只上傳一次”；依托AI賦能，超45%的理賠案件實現(xiàn)自動化審核結(jié)案，其中最快結(jié)案時間僅15秒。理賠AI專家能在3秒內(nèi)將專業(yè)結(jié)論轉(zhuǎn)化為用戶易懂語言，大幅提升服務(wù)透明度和用戶信任感。
為確保健康保險行業(yè)穩(wěn)健運行與發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)顯得尤為重要。中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司相關(guān)負責(zé)人表示，中國銀保信以技術(shù)為橋，以數(shù)據(jù)為基，統(tǒng)籌規(guī)劃提供健康保險領(lǐng)域內(nèi)包括產(chǎn)品檢核備案、業(yè)務(wù)風(fēng)控、理賠支持、業(yè)務(wù)分析咨詢等多樣化服務(wù)。中國銀保信建設(shè)了人身險產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)，通過備案材料自動比對、風(fēng)險點智能提示等功能，有效提升健康保險產(chǎn)品備案時效。持續(xù)加強保單登記，輔助監(jiān)測行業(yè)風(fēng)險。開展基礎(chǔ)發(fā)生率和費率研究，通過數(shù)據(jù)賦能壽險及護理保險轉(zhuǎn)換機制研究、費率可調(diào)型長期醫(yī)療保險賠付率分析等工作，為深化健康保險改革提供決策支持。
2025年10月，金融監(jiān)管總局印發(fā)通知，要求各保險公司做好《中國人身保險業(yè)經(jīng)驗生命表（2025）》（以下簡稱第四套生命表）發(fā)布使用工作。作為保險產(chǎn)品的定價之錨，第四套生命表的使用將不斷提高保險產(chǎn)品科學(xué)定價能力和保險公司的經(jīng)營管理水平。中國精算師協(xié)會相關(guān)負責(zé)人表示，為構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，提升保險費率與承保風(fēng)險匹配度，精算師協(xié)會組織行業(yè)力量開展商業(yè)醫(yī)療保險凈成本表編制工作。一是有序推進商業(yè)醫(yī)療險凈成本表編制工作。二是積極開展創(chuàng)新藥品成本測算和分析工作。建立與醫(yī)藥行業(yè)常態(tài)化交流機制，收集創(chuàng)新藥品信息，加強藥品成本測算與分析，有利于推動保險公司科學(xué)合理定價，提升保險費率與承保風(fēng)險匹配度。三是穩(wěn)妥推進“惠民保”凈成本表編制工作。
服務(wù)空間拓寬
保險業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展有賴于資產(chǎn)負債雙輪驅(qū)動。當前，我國保險公司和保險資產(chǎn)管理公司總資產(chǎn)已經(jīng)突破40萬億元。保險資金憑借規(guī)模大、期限長、來源穩(wěn)定的獨特優(yōu)勢，深度參與國家戰(zhàn)略，為醫(yī)療健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)升級注入強勁動能，成為培育新質(zhì)生產(chǎn)力的重要金融力量。
來自中國銀行保險資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，保險資產(chǎn)管理產(chǎn)品方面，截至2025年，通過債權(quán)投資計劃、股權(quán)投資計劃和保險私募基金3類產(chǎn)品投向醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的登記規(guī)模合計超過1500億元；債權(quán)投資計劃聚焦產(chǎn)業(yè)園區(qū)、醫(yī)療綜合體建設(shè)，為醫(yī)藥企業(yè)落地成長搭建專業(yè)化載體；股權(quán)投資計劃和保險私募基金通過投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)股權(quán)基金份額、醫(yī)院及藥企未上市股權(quán)，為醫(yī)院擴容升級、藥企技術(shù)攻關(guān)提供長期資金保障。在直接股權(quán)投資方面，截至2025年三季度，保險資金直接投向醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術(shù)、基因科技、醫(yī)療器械、醫(yī)療集團等多個細分領(lǐng)域。中國人民健康保險股份有限公司總裁邵利鐸認為，“十五五”時期，人保健康將以設(shè)立專項產(chǎn)業(yè)基金等方式，加大對科技創(chuàng)新、生物醫(yī)藥、綠色低碳產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域的長期穩(wěn)定資金支持，通過多元投資助力實體經(jīng)濟與新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展，助推資金、資本、資產(chǎn)良性循環(huán)。
從產(chǎn)品功能的角度看，商業(yè)健康保險更多承擔(dān)了事后賠付功能，在疾病預(yù)防、診療過程管理以及患者康復(fù)階段的參與程度相對有限。2025年12月31日，人保健康全資設(shè)立的子公司——人保健康管理有限公司在北京揭牌成立。邵利鐸表示，人保健康將探索發(fā)揮健康保險和健康管理融合互促的功能作用，人保健管公司將積極搭建覆蓋全國的自有醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，升級優(yōu)化集團統(tǒng)一健康管理平臺，構(gòu)建以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為中心的全生命周期健康醫(yī)療服務(wù)體系，投身長期護理保險制度建設(shè)，助力銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展，成為醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)、保險公司及科技企業(yè)的合作樞紐。
1月22日，第二屆北大醫(yī)療集團開放日在北京、深圳兩地同步舉行。作為中國平安“綜合金融+醫(yī)療養(yǎng)老”戰(zhàn)略的核心業(yè)務(wù)成員，北大醫(yī)療集團憑借“健—醫(yī)—康”全周期服務(wù)實現(xiàn)業(yè)績穩(wěn)定增長，門診患者滿意度、住院患者滿意度雙雙創(chuàng)下歷史最佳紀錄。據(jù)北大醫(yī)療集團總經(jīng)理劉雅娟介紹，“醫(yī)險協(xié)同”的服務(wù)模式已顯現(xiàn)成效。以協(xié)同平安產(chǎn)險的車險人傷客戶遠程康復(fù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)為例，北大醫(yī)療提供康復(fù)等級評定、線上康復(fù)指導(dǎo)、線上康復(fù)隨訪服務(wù)，減少保險賠付。
記者在采訪中了解到，在健康管理階段，北大醫(yī)療以“預(yù)防保健、體檢早篩、檢后管理”為核心，基于中國平安大數(shù)據(jù)與專業(yè)風(fēng)險評估定制精準方案，為個人與企業(yè)提供定制化篩查方案。北大醫(yī)療集團董事長朱友剛表示，未來將持續(xù)夯實綜合醫(yī)療基石、筑牢家庭健康防線、延續(xù)康復(fù)照護服務(wù)、深化醫(yī)險協(xié)同模式，進一步提供省心、省時、省錢的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
保險業(yè)協(xié)會相關(guān)負責(zé)人表示，2025年以來，協(xié)會積極推進跨行業(yè)交流，積極研制商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)示范條款和醫(yī)療險藥品保障支付清單；與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域協(xié)會加強溝通，聽取醫(yī)藥企業(yè)、專家學(xué)者意見建議。下一步，中國保險行業(yè)協(xié)會將進一步加強行業(yè)自律，強化與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學(xué)術(shù)研究等組織的交流合作，按照市場化、法治化原則，推動商業(yè)保險、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和合作共贏。
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